[성인간호학] 간호기록관리 핵심 정리 다운로드 & 완벽 대비!

2. 간호 기록
1) 입원간호력 양식
2) 환자 간호 요약, 카덱스
3) 환자 분류 기록
4) 전자 의무 기록
3. 기록의 원칙과 지침
1) 사실성
2) 정확성
3) 완전성
4) 현재성
5) 조직성
6) 대상자 정보 보호

간호 기록의 목적은 여러 측면에서 환자 치료와 관리의 질을 향상시키는 데 중요한 역할을 한다. 첫째, 간호 기록은 환자의 건강 상태와 간호 개입 과정을 정리하여 지속적인 간호를 가능하게 한다. 이를 통해 간호사나 다른 의료진이 환자의 과거 병력, 진행 상황, 치료 반응 등을 신속하게 파악할 수 있으며, 이전의 간호 계획이나 변경 사항을 쉽게 확인할 수 있다. 이처럼 체계적으로 정리된 기록은 팀 내에서의 소통을 원활하게 하여 협력적인 의료 서비스를 제공하는 데 기여한다. 둘째, 간호 기록은 법적 보호의 수단이기도 하다. 의료 행위에 관한 기록은 법적 분쟁이 발생했을 때 중요한 증거로 활용될 수 있다. 간호사가 환자에게 제공한 치료와 그 과정이 기록으로 남아 있으면, 의료 사고나 불만 사항이 생겼을 경우 간호사의 전문성과 의사 결정을 증명하는 근거가 된다. 따라서 정확하고 상세한 기록은 간호사 자신을 보호하는 중요한 역할을 수행한다. 셋째, 기록은 치료의 질 향상에도 크게 기여한다.